KELOMPOK TERNAK WAHYU
KAROMAH
DUSUN CIDONDONG RT 02 RW
03 DESA CIRAHAB KECAMATAN LUMBIR
KABUPATEN BANYUMAS
|
Nomor
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
|
1 (satu) berkas.
Permohonan Pencairan Hibah barang Tahun Anggaran 2013.
|
|
Purwokerto, 4
Nopember 2013.
Kepada Yth ;
Bupati Banyumas
Melalui Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan Kabupaten
Banyumas
di-
PURWOKERTO
|
Bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Banyumas Nomor 50
Tahun 2013 tentang Penerima Hibah pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan hibah barang berupa ternak kambing PO betina sebanyak sepuluh ekor.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan hibah sesuai dengan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 17
Tahun 2012 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah
dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Banyumas Nomor 45 Tahun 2012, yaitu :
a.
Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b.
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
c.
Pakta Integritas;
d.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ);
e.
Foto Copy Proposal Pengajuan Hibah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
|
Kelompok Ternak Wahyu Karomah
Dusun Cidondong
Ketua
S A T I M
|
PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUMAS
DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
Jalan Jend. A. Yani No. 30 A PURWOKERTO Kode Pos 53126
Telp/Fax (0281) 636149 Email : dinnakkanbms@yahoo.com
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
Kegiatan Pendistribusian Ternak Kepada
Masyarakat Tahun 2013
Nomor : 524 / / X / 2013
Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Nopember tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini:
|
1
|
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
|
:
:
:
:
:
|
Ir. H. SUGIYATNO,
MM
19590915 198608 1
001
Pembina Tingkat I
Kepala Dinas
Peternakan dan Perikanan Kab. Banyumas
Dinas Peternakan
dan Perikanan Kabupaten Banyumas
|
|
Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Bupati Banyumas yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
|
|
2.
|
Nama
No.KTP
Telepon
Jabatan
Alamat
|
:
:
:
:
:
|
S A T I M
3302011206660003
081393644776
Ketua Kelompok Wahyu
Karomah
Desa Cirahab Kec. Lumbir Kab. Banyumas
|
|
Yang bertindak untuk
dan atas nama Kelompok Ternak Wahyu Karomah yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
|
Kedua belah sepakat
untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah berupa Barang dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa
barang dengan rician sebagai berikut :
|
No.
|
Jenis
Barang
|
Jumlah
(unit)
|
|
1.
|
kambing PO
betina
|
10 ekor
|
|
|
|
|
2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan
untuk Kegiatan Pendistribusian Ternak Kepada Masyarakat
sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah / Proposal yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian hibah daerah
ini.
3) Penggunaan hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk
Peningkatan Produksi Peternakan dan Hasil Peternakan
Pasal 2
PENYALURAN HIBAH
1) PIHAK KEDUA mengajukan surat
permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :
a. Salinan / fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama
pimpinan instansi atau Kepala Daerah / Direksi atau sebutan lain / Ketua
Kelompok Masyarakat / nama ketua / pimpinan / pengurus
lembaga
/ organisai
Penerima Hibah;
b. Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
c. Pakta integritas dari permohonan hibah yang menyatakan
bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai NPHD.
d. Surat
Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ)
e. Proposal
permohonan hibah
2) Penyaluran hibah berupa barang yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Banyumas Tahun 2013
dilakukan dengan Berita Acara Serah Terima Barang
3) Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1)
disalurkan melalui pemindahtanganan dari SKPD Dinas Peternakan dan Perikanan
Kabupaten Banyumas kepada PIHAK KEDUA
4) PIHAK KEDUA setelah menerima penyaluran hibah dari PIHAK
PERTAMA, berkewajiban untuk memelihara, mengembangkan
dan mendayagunakan ternak tersebut sesuai dengan tujuan kegiatan dalam
mendukung program peningkatan produksi peternakan dan hasil peternakan.
Pasal 3
PENGGUNAAN
1) PIHAK KEDUA menggunakan hibah berupa barang / ternak sesuai dengan
maksud dan tujuan kelompok yang tertuang di dalam proposal
2) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan hibah berupa barang yang
diterima kepada pihak lain
3) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan
untuk pengembangan usaha kelompok
Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh baik secara
formal maupun materiil atas penggunaan dan/ atau pemanfaatan barang yang
didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada
Rencana Penggunaan / Proposal dan peraturan perundang-undangan
2) Membuat dan menyampaikan Laporan penggunaan Hibah berupa
barang kepada Bupati Banyumas melalui SKPD Dinas Peternakan dan Perikanan
Kabupaten Banyumas disertai dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan
Hibah yang ditandatangani pimpinan lembaga / organisasi
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1) Menunda penyerahan hibah berupa barang apabila PIHAK
KEDUA tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan
2) Menyerahkan barang apabila seluruh persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan penyaluran hibah berupa barang telah dipenuhi oleh
PIHAK KEDUA
3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan
hibah
Pasal 6
LAIN-LAIN
1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing berkekuatan hukum yang sama
bagi para pihak dengan rincian, rangkap pertama dan rangkap kedua bermaterai
cukup untuk pihak pertama dan pihak kedua, rangkap ketiga tanpa materai untuk
arsip Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang terkait.
2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat
diatur lebih lanjut dalam Addendum
|
PIHAK
KEDUA
KETUA
KELOMPOK
WAHYU
KAROMAH
S A T I M
|
|
PIHAK
PERTAMA
KEPALA
DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN KABUPATEN BANYUMAS
Ir. H. SUGIYATNO, MM
NIP. 19590915 198608 1 001
|
KELOMPOK TERNAK WAHYU
KAROMAH
DUSUN CIDONDONG RT 02 RW
03 DESA CIRAHAB KECAMATAN LUMBIR
KABUPATEN BANYUMAS
PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN HIBAH
Yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : S A T I M
Nomor
KTP : 3302011206660003
No. Telepon :
081393644776
Alamat : Desa Cirahab Kec.
Lumbir Kab. Banyumas
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Ternak Wahyu Karomah Desa Cirahab Kec. Lumbir.
Dengan ini, menyatakan
dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan hibah berupa ternak kambing PO
betina.
1.
Bahwa
saya bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas pengunaan hibah
berupa ternak yang saya terima dari Pemerintah Kabupaten Banyumas
2.
Bahwa
saya akan menggunakan hibah sesuai dengan rencana penggunaan hibah dan atau
proposal yang telah disetujui
Demikian pernyataan ini
dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
Purwokerto, 4 Nopember 2013
An.
Kelompok Wahyu Karomah
Desa
Cirahab
Kec. Lumbir
Ketua
S AT I M
KELOMPOK TERNAK WAHYU
KAROMAH
DUSUN CIDONDONG RT 02 RW
03 DESA CIRAHAB KECAMATAN LUMBIR
KABUPATEN BANYUMAS
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : S A T I M
Nomor
KTP : 3302011206660003
No. Telepon :
081393644776
Alamat : Desa Cirahab Kec.
Lumbir Kab. Banyumas
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Ternak kambing PO betina Desa Cirahab Kec. Lumbir.
Dengan
ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal
maupun materiil atas penggunaan hibah barang / ternak sebanyak sepuluh ekor kambing PO betina yang telah diterima dari Pemerintah
Kabupaten Banyumas.
2.
Hibah yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Banyumas telah digunakan sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Purwokerto, 4 Nopember 2013
An.
Kelompok Wahyu Karomah
Desa
Cirahab
Kec. Lumbir
Ketua
S A T I M
PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUMAS
DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
Jalan Jend. A. Yani No. 30 A PURWOKERTO Kode Pos 53126
Telp/Fax (0281) 636149 Email : dinnakkanbms@yahoo.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERNAK HIBAH
Kegiatan
Pendistribusian Ternak Kepada Masyarakat Tahun 2013
Nomor : 524 / /
XI / 2013
Pada hari ini ...............
tanggal .................... bulan ............................
tahun dua ribu tiga belas kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
|
1
|
Nama
|
:
|
Ir. H. SUGIYATNO, MM
|
|
|
Alamat
|
:
|
Jl. A. Yani No. 30 A Purwokerto
|
|
|
Pekerjaan/Jabatan
|
:
|
Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
|
|
2
|
Nama
|
:
|
SATIM
|
|
|
Alamat
|
:
|
Desa Cirahab Kec.
Lumbir Kab. Banyumas
|
|
|
Pekerjaan/Jabatan
|
:
|
Ketua Kelompok Wahyu
Karomah.
Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
|
|
|
PIHAK PERTAMA
|
:
|
Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa kambing PO betina sebanyak
sepuluh ekor dan telah diterima oleh PIHAK KEDUA
|
|
|
PIHAK KEDUA
|
:
|
1.
Menerima kambing PO
betina dalam
kondisi sehat.
2.
Menyatakan
sanggup memelihara, mengembangkan dan mendayagunakan kambing PO betina sesuai dengan tujuan
kegiatan dalam Mendukung Program Peningkatan Produksi Peternakan dan Hasil Peternakan di Kabupaten Banyumas.
|
Demikian
Berita Acara Serah Terima Bantuan Ternak ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 2 (dua) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
|
Yang menerima,
PIHAK KEDUA
KETUA KELOMPOK WAHYU KAROMAH
S A T I M
|
|
Yang menyerahkan,
PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN KAB. BANYUMAS
Ir. H. SUGIYATNO, MM
NIP. 19590915 198608 1 001
|
SAKSI:
Kepala Desa Cirahab Kec. Lumbir
H.KASIMAN, SE
